德国弗莱堡大学见闻录
尊敬的院领导、亲爱的同事和同学们：
大家好！
不知不觉间，来德国弗莱堡大学牙学院修复科学习已九个月了，体会和感想很多，希望能借助《口腔通讯》与大家分享、交流。
弗莱堡大学位于德国西南边陲美丽的城市弗莱堡（Freiburg）——一座建于中世纪的古城，是德国巴符州的第二大城市，它座落于翠绿的黑森林山谷，森林广袤，景色瑰丽，宛若镶嵌在莱茵河上游的一颗明珠，是进入法国和瑞士的理想地点。漫步老城区，中世纪框木结构为主的建筑如童话世界里的积木房子般缤纷绚丽，窗前精心装饰的花草，家家门前绿草如茵的草坪，贯穿市区的布莱萨赫小河与明沟流水潺潺，让人感觉置身于一座德国中世纪城市博物馆。这里四季分明，夏无酷暑，冬无严寒，吸引了越来越多的德国和其它国家的人前来安家，推动住房租金和房价几乎到了德国的最高水平。弗莱堡还是德国著名的大学城，充满着浓郁的学术氛围，大学在弗莱堡市的文化、社会和经济生活中扮演着极其重要的角色。
弗莱堡大学全称为Albert-Ludwigs University Freiburg，1457年建校，是继海德堡大学、科隆大学之后德国最古老的大学，诺贝尔奖获得者已有8位，也是德国历史上第一所接收女学生的大学。学校现有在校学生两万多名，其中16%来自世界其它国家和地区，共有3000多名外国学生在此学习生活。2007年德国“精英大学”评选，弗莱堡大学位列德国九所精英大学之一，弗莱堡大学牙学院的综合实力在德国排名第一。Nobel Biocare公司组织的University partner program，弗莱堡大学牙学院是德国第一所参加该项目的牙学院，我院则是国内参加该项目的5所口腔医学院之一。
弗莱堡大学牙学院约有四百名教职工，四个临床科室，包括Department of Orthopaedicsand Trauma Surgery，Dentistry and Paradontology， Orthodontics，以及我所在的Prosthodontics。其中，外科与修复科是全院最大的科室，是牙学院的两个优势学科。医院的特色之一，是初诊的患者由颌面外科下设的急诊部接诊，进行简单的对症处理，然后再根据具体病情将患者分诊到其他临床科室。大家可能会奇怪，怎么会由外科医生来分诊患者？后来了解到这是外科在德国医学中的传统地位使然。
因为我是修复科医生，而且国内就如何开展及推广牙种植一直是见仁见智，存有争议，这里就我对弗莱堡牙学院牙种植的了解作一简要介绍。目前，牙学院的修复科、颌面外科、牙周科都开展了牙种植，科室的医生只要掌握了种植技术就可以进行种植修复，包括种植体植入、二期手术和完成上部修复体。这三个学科在种植修复领域可以说是各有所长、各有侧重，互不干涉、互相协助。例如，如果外科医生首诊的患者是较复杂的牙列缺损或牙列缺失，他们会将患者分诊到修复科进一步诊治；如果牙列缺损患者伴有严重的牙周疾病，则会分诊到牙周科，牙周医生对术区软组织的美学处理也更有优势；如果患者牙列缺损区伴有较大的骨缺损，需行骨移植术，外科则会直接进行手术并完成之后的简单修复治疗，如为He重建等复杂修复病例则转诊至修复科。尚未掌握种植技术的年轻医生有很多途径和机会学习，一是参加种植体公司的培训课程，公司非常乐意组织此类活动，因此这种课程几乎每周都有，而且可以hands-on；再就是上级医生的传帮带，assistant doctor 常常请doctor指导手术。
分诊到修复科的所有初诊患者均要到修复科下设的初诊检查室由一名高年资医生再进行分诊，视病情分诊给实习医生、研究生或医生（asistant doctor, doctor and associate professor）并预约时间，购买高额私人保险患者才能到教授设于医院内的私人诊所就诊。修复科的临床医疗内容与我院有很大不同，治疗范围广。Prof. Strub将苏黎世大学牙学院的修复理念植入了这里，修复的目的是修复口腔内的牙体及牙列缺损、牙列缺失，而与之相关的前期松动牙拔除、牙体充填及牙周基础治疗甚至简单牙周手术等每一治疗步骤都与暂时义齿制作及调改、软组织美学处理等息息相关，都会影响到最终修复体的质量与修复效果（较复杂的根管治疗与牙周手术等则转诊至相应科室）。因此，他要求每位医生都尽量独立完成所有的临床修复治疗程序，包括与其相关的前期治疗等。牙种植修复是修复牙列缺损及牙列缺失的方法之一，科室的每位医生都掌握了种植技术，种植体植入及后期的冠桥或覆盖义齿等均由修复科医生独立完成。当遇到需要自体骨移植或软组织移植及较复杂的上颌窦提升手术等主诊医生不能独立完成的情况时，会请上级医生指导，这对年轻医生提高临床技能非常有帮助；如果遇到需要从口外取骨或复杂的软组织移植病例，修复科医生则会将患者转诊至颌面外科，并提出需植入种植体区域的建议，由外科医生完成移植手术及种植体植入术，然后再由修复科医生完成后期的修复治疗。
在修复科的常规治疗中，基本看不到可摘局部义齿修复体，通常只是作为暂时修复体，也极少见简单的单颗牙冠或固定桥修复体，医生不会头痛医头、脚痛医脚，而是关注并解决上下颌牙列中的所有问题，因此几乎每一个病例都非常复杂。我们极少设计的套筒冠修复是这里最常见的修复方法，种植体结合杆卡附着体是修复牙列缺失的主要方法，再加上他们的临床操作程序及细节与我们有很大不同，又有很多我不熟悉的种植及牙周手术，所以刚来到这里的第一个月，竟使我这名在国内口腔专科医院工作了8年的修复医生有些摸不着头脑！太多的新知识、新理念需要学习了！一个月后逐渐熟悉了这里的修复治疗程序，理解了他们如此关注修复中很多细节的原因。
修复科共有员工约60人，牙椅35台，医生约20人，其中教授2人，副教授3人，人员构成理想。德国的教育制度禁止“近亲繁殖”， Doctor和assistant doctor多来自德国各地和瑞士。年轻医生在这里的学习内容丰富，病例报告又有很好的声誉，经过4至5年的教学与临床工作，以及专科培训结束或取得博士学位（Ph.D）后，他们就可以选择留在院校发展或自己开业了。由于弗莱堡城市的魅力和安逸的生活，多数医生希望留在弗莱堡工作，但Prof. Strub规定必须在其他国家“修行”若干年方可被科室聘为副教授，副教授职位则相对较稳定。修复科义齿制作人员只有5人，主要负责本科生的实验室教学、临床实习中部分临时修复体、个别托盘制作等，以及临床医生科研工作中所涉及的义齿制作，临床工作中最终修复体（包括实习医生与研究生）的制作由弗莱堡市的5家义齿制作所共同承担。
虽然在国内已意识到修复科医生应掌握种植技术，但来到弗莱堡后仍然给我很大的冲击——牙种植在修复科无处不在，几乎每位患者都需要种植治疗，至少要向患者说明种植修复治疗计划；每位医生、学生的每次病例报告、研究生的读书报告都与种植义齿有关。我在国内所做的修复治疗（冠、桥、可摘局部义齿等）在这里只是修复治疗中很小的一部分，国内的修复专业从治疗的广度、深度及精细度等方面已远远落后于欧洲口腔修复学的发展，在与弗莱堡修复科医生的互相交流中，我甚至觉得自己失去了话语权。来德国前我对种植了解不多，也从未系统学习过，因此到这里后迫切感到最需要学习的就是牙种植技术了。我感觉，如果口腔专科医院的修复科，仅仅会传统的冠、桥及可摘义齿，虽然仍有看不完的患者，但路将越走越窄，修复专科医生不掌握种植技术，就如同90年代修复医生不会烤瓷牙技术一样，将被世界口腔医学的快速发展所抛弃，甚至落后于其他医院或诊所的口腔医生。
因此，我将临床学习的重点很自然地放在了牙种植技术。修复科每周五下午都有一个针对年轻医生与研究生的课程，在公司的支持下往往包括Hands-on，其内容也多与种植义齿有关。来这里的前3个月就已参加了5次Hands-on课程（期间还有一个月是假期），其中4次是在离体猪下颌骨进行种植及牙周手术训练。此外，还参加了分别在苏黎世大学牙学院、法兰克福大学牙学院及一些种植体公司举办的种植课程，感受了不同的大学氛围、不同的种植手术风格与修复理念，更感觉到国内在口腔修复领域与欧洲的差距……
赵 克
2009年10月于德国弗莱堡大学
